Planos de saúde “culpam” rol taxativo para negar procedimentos; pesquisa aponta que mudança não aumentou judicialização

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A Lei nº 14.454/2022, conhecida como “Lei do Rol”, que determina planos de saúde a arcarem com tratamentos que não constam na lista de referência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não impactou no número de judicialização do segmento durante a vigência. Porém, ainda assim tem sido usada pelas empresas como justificativa para negar procedimentos para quem precisa.

 

A constatação de que não houve mudança com a lei foi feita em um estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) em parceria com a Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). O estudo chega após planos de saúde e advogados da área indicarem que o novo ajuste poderia impulsionar a quantidade de ações na Justiça contra os convênios e dificultar a autorização de procedimentos médicos. 

 

O assunto era discutido entre advogados, médicos e  grupos de pacientes que precisavam passar por procedimentos médicos, como tratamentos contra obesidade, autismo, entre outros. Os pacientes alegavam que sofriam negativas de coberturas dos convênios por conta do novo ajuste, necessitando de análise da Justiça. 

 

Segundo a advogada e pesquisadora do programa de saúde do Idec, Marina Magalhães, além do número de judicialização não ter aumentado, o número de despesas com as ações diminuiu. 

 

“O que a nossa pesquisa revela é que esse argumento das operadoras se mostrou falso. A judicialização não aumentou, a partir da publicação da Lei. O que eu posso dizer é que pelo menos as despesas com ações judiciais das operadoras provavelmente não cresceram, pois o número de ações não aumentou”, explicou. 

 

O estudo analisou mais de 40 mil processos distribuídos em 1ª instância no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) entre janeiro de 2019 e agosto de 2023, conforme explicou a especialista. 

 

“A gente não olhou só desde que a lei foi publicada, porque era importante ter uma noção de como a judicialização varia ao longo do tempo, pois é natural que mês a mês você tenha mais ou menos ações judiciais. É uma coisa sazonal, varia naturalmente. Então a gente pegou um longo período de tempo para ter mais amostra, para identificar e ver se depois da lei a variação foi muito relevante”, esclareceu. 

 

A pesquisadora informou ainda que os resultados da pesquisa mostraram que, nos anos após a promulgação da Lei, não houve variação significativa do padrão de judicialização, comparado aos períodos anteriores. Deste modo, não foi possível observar grandes impactos sobre a judicialização.

 

“Em 2022, principalmente a partir do segundo semestre que foi justamente quando a lei foi publicada, as ações começam a cair. Antes da lei as ações já estavam em tendência de queda. Mesmo depois da lei, essa tendência de queda continua. A partir de 2023 a gente tem até uma retomada do crescimento das ações judiciais, mas não é uma retomada que supera o período pré-pandêmico. Em agosto de 2023, por exemplo, que é o último mês da nossa coleta, a gente tem um patamar de judicialização que é similar aos patamares de 2019. Nossa hipótese principal é que a lei não teve a capacidade de alterar o volume de judicialização”, contou. 

 

TRATAMENTOS NEGADOS

De acordo com a pesquisadora, o levantamento apontou que as categorias mais presentes nas ações judiciais, que necessitaram de autorização da Justiça, foram os tratamentos contra a obesidade, alcoolismo e autismo. 

 

“De 16 mil processos, a doença mais prevalente de longe que nós encontramos foi o chamado ‘transtornos globais do desenvolvimento’, que na verdade é o autismo. Essa foi de longe a categoria de doença mais presente entre as ações em que a gente conseguiu identificar a doença. Em segundo lugar, transtornos mentais e comportamentais devido ao uso ou de drogas ou de álcool e, em terceiro lugar, a gente tem a obesidadE ou outros distúrbios metabólicos; em quarto lugar câncer de mama”, revelou. 

 

“Quando a gente está falando de obesidade, eu acho que existem duas principais coisas que podem estar sendo pedidas nas ações judiciais. Ou é a própria bariátrica ou é comum também que os pacientes entrem na justiça depois da bariátrica para pedir que o plano cubra a cirurgia plástica. Tem aquela ideia de que o paciente faz a bariátrica, ele perde muito peso e depois de perder muito peso, ele fica com sobras de pele, e aí a cirurgia plástica neste caso é considerada como uma cirurgia adjuvante ao tratamento”, completou. 

 

Para a advogada e coordenadora do Coletivo de Pessoas com Obesidade do Estado da Bahia, Nélia Almeida, tratamentos como cirurgia bariátrica e internação em clínicas e hospitais da área possuem uma grande importância para pacientes que enfrentam problemas ocasionados pela doença. 

 

“A saúde é um bem jurídico, precioso, que é a vida. Você vai judicializar para garantir a vida. Nos tratamentos de obesidade, seja ele o da cirurgia bariátrica, ambulatorial, medicamentoso ou de internação, são tratamentos essenciais para que tire a pessoa do risco de morte, naquela condição ali ela precisa sair. Muitas pessoas já têm obesidade grau 3, onde a mobilidade é reduzida, já tem várias comodidades e estão realmente na iminência de falência”, afirmou Almeida. 

 

A advogada alertou ainda sobre a falta de atenção e a demora desses pacientes em conseguirem retorno com os convênio. “Recebo muita denúncia de que não está tendo a devida atenção nos planos de saúde quando requisita um tratamento. Até mesmo a própria operação, a bariátrica eles fazem muitas exigências. E aí demora para o paciente fazer tanto a bariátrica, quanto uma internação, quanto uma reeducação alimentar. Existem clínicas que internam por dia e tem clínica ou hospital que internam em períodos maiores. O paciente faz aquele tratamento, uma dieta de uma forma que ele fica internado com aquele tratamento multidisciplinar, que é o multifuncional”, relatou. 

 

“As perícias a gente recebe muita queixa de que a pessoa tem que ser retirada do tratamento, sai do tratamento e a perícia é feita assim com muito tempo. A perícia deveria ser no local do tratamento, pois ela tem alta médica induzida de uma forma que a gente ou é o plano que pede a Justiça que suspenda ou é a Justiça que determina a suspensão do internamento e a pessoa sai com uma alta médica involuntária”, comentou.

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