Os planos de saúde têm a obrigação de reembolsar o Sistema Único de Saúde (SUS) quando os usuários são atendidos na rede pública – isso se o serviço for coberto pelo convênio. Em um caso de acidente, por exemplo, em que a vítima tem plano de saúde e é levada ao pronto-socorro de um hospital público, o convênio deverá “pagar essa conta”.
No entanto, desde 1999, há registros de dívidas milionárias, que se arrastam em burocracia e na justiça, sendo pagas aos poucos ou nem isso. Em todo o país, os planos somam R$ 1,77 bilhão em dívidas pendentes, sendo R$ 1,07 bilhão já inscrito na dívida ativa.
No Distrito Federal, os planos de saúde foram cobrados em cinco anos (de 2018 a 2023) a pagar R$ 83.859.101,47 em procedimentos e internações que ocorreram na rede pública do DF nos anos anteriores. Desse valor, R$ 64.638.083,89 já foram pagos, o que deixa a dívida de R$ 19.221.017,58 por atendimentos e procedimentos ocorridos na capital do país. A cada R$ 10 cobrados pelo SUS em atendimentos no DF, R$ 7,7 foram pagos, enquanto os outros R$ 2,3 seguem acumulando.
O pagamento tem como objetivo restituir os 55.073 atendimentos ambulatoriais realizados no DF de 2017 a 2021 e já cobrados pelo SUS. Também pretendem ressarcir as 13.291 também já cobradas.
O procedimento que as pessoas mais recorreram ao SUS no Distrito Federal é em pós-transplantes de órgãos, tendo ocorrido 1.768 casos com beneficiários de plano de saúde.
Quando pagos, os valores são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde, que incorpora ao orçamento do Ministério da Saúde.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobrança passa por um longo processo que leva em média dois anos para serem finalizadas. “Por isso, em anos mais recentes ainda há atendimentos sendo discutidos administrativamente, podendo ser futuramente cobrados”, explica a agência.
No site da ANS é possível consultar os atendimentos ambulatoriais feitos com beneficiários de planos de saúde, dos anos 2017 a 2021. Nesse período, o Brasil teve 1.650.195 atendimentos identificados, tendo sido cobrados 1.242.214 atendimentos.
Como funciona a cobrança
O processo de ressarcimento ao SUS começa quando a ANS recebe informações sobre atendimentos ocorridos na rede pública ou privada conveniada ao sistema único pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus).
A agência faz a conferência dos dados para identificar se as pessoas são beneficiárias de planos de saúde e encaminham as notificações às operadoras, que podem efetuar o pagamento ou apresentar uma defesa que derrube a cobrança. Essa defesa pode ser no caso de uma pessoa ter um plano de saúde com cobertura regional, por exemplo só no Centro-Oeste, e precisar em outra parte do país, como o Rio de Janeiro.
Nesses casos, o paciente entra apenas como usuário do SUS, que é de entrada gratuita e universal, e não precisaria ser restituído o valor às empresas e a empresa pode alegar a impugnação do pagamento.
Não cabe ressarcimento nos casos em que o beneficiário está em período de carência contratual; o atendimento foi realizado fora da área de abrangência geográfica do contrato; o procedimento realizado não faz parte do rol de cobertura obrigatória.
A ANS destacou que não é o hospital público que registra se o paciente tem ou não plano de saúde, e que a rede SUS utiliza documentos padronizados pelo Ministério da Saúde, que não possuem campo para registro de planos de saúde.
Em junho deste ano, a ANS disponibilizou novos formulários para o processo de ressarcimento do SUS. A ideia é dar mais transparência nos processos decisórios de impugnações e de recursos de processos.
O ressarcimento está previsto no artigo nº 32, da Lei dos Planos de Saúde, que determina que as operadoras restituam o valor em casos de serviços prestados. Quando o serviço é prestado pela rede pública, o reembolso deve ser pago ao SUS e, quando é pela rede particular, as empresas também pagam o mercado privado.
Em 2018, o Supremo Tribunal Federal julgou constitucional a medida, considerando que o os planos de saúde são obrigados a pagar a rede privada quando esta é usada pelos pacientes.
O Metrópoles questionou a Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), mas não teve resposta até a publicação deste texto.
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