O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) concluiu as investigações sobre o acidente da aeronave ATR-72 212A da Voepass, ocorrido em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP). O relatório foi divulgado nesta quinta-feira (23) e aponta que o episódio resultou em 62 mortes, sendo 4 membros da tripulação, após uma sequência de falhas técnicas e falhas de gestão operacional.
Entre as constatações principais, o Cenipa identificou falhas no sistema de degelo e apontou que as manutenções não cumpriam requisitos de segurança. Ao longo de anos, houve troca de componentes com falha entre aeronaves e a liberação para voo sem que os procedimentos adequados fossem observados, o que indica falhas no controle de qualidade durante a manutenção.
Cultura organizacional – O relatório aponta uma cultura dentro da Voepass que normalizava desvios de procedimento. Pilotos e copilotos recebiam alertas do sistema, mas desativavam os avisos e não reportavam as falhas nos sistemas de correção.
Alerta de gelo – Durante o voo que ligou Cascavel (PR) a Guarulhos (SP), o sistema de degelo disparou múltiplos avisos de acúmulo de gelo, inclusive oito notificações de queda de velocidade por peso do gelo. O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas falhou e foi desligado pelos pilotos, sem alterações no plano de voo.
Além das falhas no sistema de degelo, o Cenipa indica um problema relacionado aos limpadores de para-brisa, o que poderia reduzir as condições de voo. O procedimento recomendado seria reiniciar o sistema de degelo após a primeira falha; caso outra falha ocorresse, o sistema deveria ser desligado e a aeronave voaria em níveis mais baixos. Esse protocolo não foi adotado.
Componente humano – Durante o trajeto, piloto e copiloto discutiam sobre os alertas no painel. Pouco tempo antes da queda, o copiloto informou ao piloto que havia bastante gelo na aeronave; minutos antes, o sistema de degelo já apresentara falhas. Perto do destino, com múltiplos alertas, os pilotos lidaram simultaneamente com o gelo, a descida e a autorização de pouso, o que pode ter prejudicado a tomada de decisão adequada.
Contribuições para o acidente – Segundo Fróes, Investigador-Encarregado do Cenipa, “essa ocorrência foi muito influenciada pela cultura organizacional.” A análise aponta 19 fatores contribuintes, com a cultura organizacional entre os mais relevantes na tragédia.
Dados da operação – O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para identificar padrões. Desses, 1.674 apresentaram algum tipo de alerta de degradação de performance, e um desses voos chegou a apresentar perda de controle em algum momento, episódio esse que não havia sido informado previamente à investigação, o que indica lacunas na comunicação de incidentes.
Acesso ao relatório completo – O Cenipa disponibiliza o relatório com as conclusões. A leitura detalhada está aberta para consulta pública, permitindo acompanhar todas as evidências e metodologias utilizadas pelas autoridades brasileiras de investigação de acidentes.
As informações acima reforçam a necessidade de revisão de protocolos de manutenção, de gestão de risco e de cultura de segurança em as empresas do setor. Convidamos leitores a registrar suas opiniões nos comentários sobre o que aprendemos com este caso e as medidas que podem fortalecer a segurança de voo no Brasil.