Um plano de saúde foi obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Bahia. A decisão, proferida pela 1ª Câmara Cível do TJ-BA, determina que o tratamento seja realizado em clínica particular, pela ausência de unidade credenciada na rede, com reembolso total das despesas comprovadas e indenização por danos morais de R$ 5 mil, com correção monetária.
O voto foi unânime e destacou que, na falta de rede credenciada apta a realizar o tratamento no local de execução do contrato, a operadora de saúde deve custear integralmente o tratamento em prestador particular, afastando as limitações da tabela de reembolso. O desembargador Lidivaldo Reaiche, relator do caso, afirmou que a jurisprudência do TJ-BA e das Cortes superiores orienta nesse sentido.
A decisão atendeu também ao pedido da mãe para a fixação definitiva de uma clínica específica para o atendimento, sem possibilidade de migração unilateral para a rede credenciada. Com isso, o menor terá acesso a todo o tratamento para a condição, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e outras terapias, nas cargas horárias indicadas, por tempo indeterminado.
No recurso apresentado após decisão da 2ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, a seguradora alegou a existência de rede referenciada apta ao atendimento do menor, a validade das cláusulas contratuais de reembolso limitado e a inexistência de danos morais. Além disso, o plano argumentou que as provas produzidas pela mãe seriam insuficientes para afastar a qualidade da sua credenciada.
A 1ª Câmara, no entanto, rejeitou o argumento do plano de saúde, entendendo que a mera indicação do nome de uma clínica não comprova as especializações exigidas para o tratamento do autismo, exigindo demonstração documental das condições técnicas. Sobre o reembolso, a decisão aponta que ele se impõe para restabelecer o equilíbrio contratual rompido pela ineficiência da rede referenciada. Quanto aos danos morais, ficou definido que a negativa de um tratamento essencial ultrapassa o mero descumprimento contratual, causando sofrimento aos pais da criança, para quem a intervenção precoce é determinante para o futuro do menor.
A decisão evidencia a importância de assegurarmos o acesso a tratamentos multidisciplinares para TEA e reforça a linha de que, quando a rede credenciada falha em oferecer o cuidado adequado, a responsabilização da operadora deve ocorrer de forma integral para o benefício da criança.
E você, o que pensa sobre esse tipo de decisão? Deixe nos comentários sua opinião sobre o papel das operadoras de saúde na garantia de atendimento especializado e como você enxerga o equilíbrio entre rede credenciada e tratamento em clínicas privadas para TEA.